 |
печать |
ДОЗИРОВАННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Б.А. Зелексон
Обычно для профессионального обсуждения представляют случаи, где психотерапия привела или к излечению, или к значительному улучшению состояния пациента. В моем случае этого не произошло, потому что главный симптом- депрессия с суицидальной настроенностью - не прошла, но, тем не менее, опыт более чем четырехлетнего психотерапевтического сопровождения пациентки, страдающей шизофренией, представляется мне полезным и поучительным. Теперь мне особенно видны противоречия и недочеты терапевтической работы, но “из песни слова не выкинешь”, и все записи сессий я представляю в неизмененном виде, сделав незначительные поправки лишь для удобства чтения.
Клиентка (назовем ее Елена), на момент обращения – 30-летняя незамужняя студентка последнего курса лингвистического университета, обратилась ко мне в сентябре 1996 г.
На первой сессии пациентка заявила, что ее беспокоят навязчивости, но в ходе беседы выяснилось, что речь шла не о навязчивостях в клиническом смысле: навязчивостями она называла неотвязные мысли о своем возлюбленном - женатом мужчине. И как мне поначалу показалось, проблематика ее заключалась в том, что она не могла найти в себе сил взять на себя ответственность расстаться с этим человеком и начать самой обустраивать свою жизнь, тем более, что перспектив у этих отношений, по моему мнению, не было. Словом, для меня эта пациентка представлялась как “тянущая”, самое большее, на астенический невроз.
Смущали, правда, два обстоятельства:
Тогда я, правда, эти мысли сразу отбросил, посчитав их следствием “профессиональной деформации”. И, кроме этого, выраженная подавленность, пониженное настроение, чувство безысходности, временами—тоска—своей глубиной не соответствовали ситуации.
Поначалу наши встречи не были структурированы, сессии происходили по мере того, как пациентка приходила на прием. Моя же роль заключалась во “внимательном поведении”, эмоциональной поддержке и редких интерпретациях ее поведения, которые были направлены к побуждению пациентки к большей ответственности и самостоятельности. Она неизменно продолжала жаловаться на сниженное настроение, подавленность, чувство безысходности и (это было ново для меня) - нежелание жить. Редкие встречи с молодым человеком немного облегчали ее состояние, и тогда я решил изменить тактику, сказав ей, что, возможно, и нет необходимости порывать с ним окончательно, и что дело состоит не в том, остаться одной или продолжить с ним встречаться, а в том, чтобы при любом исходе быть с ним на равных и сохранять ответственные отношения. Психическое состояние пациентки оставалось подавленным.
Вскоре я предложил Елене отображать свое состояние посредством рисунков и описывать свое состояние в дневнике. Дело в том, что, во-первых, она часто не могла подобрать слов для того, чтобы адекватно выразить свое состояние, несмотря на богатый лексический запас и начитанность, и, во-вторых, то обстоятельство, что пациентка часто говорила о cвоей беспомощности, парализующей ее. Я не ставил своей целью с помощью рисунков лучше проанализировать это состояние, т.к. не являюсь специалистом по арт-терапии, а старался помочь пациентке диссоциироваться от ее тягостных переживаний и сделать их объектом исследования и воздействия. Чуть позже я предложил ей слепить какую-либо фигурку, возможно, какого-нибудь животного, пусть фантастического, которое бы наилучшим образом отображало бы ее нынешнее состояние. Клиентка охотно согласилась с этими предложениями и в течение последующих 1,5-2 мес. удерживалась в стабильном состоянии, продолжала учиться и работать, изредка встречаясь с молодым человеком.
К тому времени она стала уже мне доверять в такой степени, что решилась, наконец, рассказать о своем “психиатрическом” прошлом. Судя по ее описаниям, она перенесла в подростковом возрасте приступ с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Моя реакция на это сводилась к тому, что меня не очень интересует тот ярлык, который ей приклеили, а что для меня важнее те процессы, которые реально с ней происходят, и в этом смысле я не являюсь типичным психиатром (разумеется, это было и остается правдой). По-видимому, это мое высказывание было с благодарностью воспринято, потому что затем она не раз мне говорила, что я - единственный человек, который так ее понял, и что она с нетерпением ждет наших встреч и вообще в очень большой степени жила этими встречами. После подобного высказывания уже испугался я, испугался, что поощряю конфлуентные устремления пациентки, и с целью дефлуенции я несколько раз буквально проговорил свое “терапевтическое кредо”: “Я не спасатель и никогда им не буду, я только выполняю свою работу, моя задача—сделать так, чтобы пациентка научилась жить и решать свои проблемы без меня”. Последнее мое высказывание на этот счет было встречено пациенткой уже с раздражением, потому что мои напоминания об этом она расценила, как мое желание прекратить сессии при всем том, что вполне понимает и разделяет мое “кредо”, но пока не видит для себя возможности обойтись без этих встреч. Я согласился с ней, сессии продолжались, но подавленность, сниженное настроение не становились меньше, а суицидальная настроенность—все неотвязнее.
Как иллюстрация – небольшой отрывок из сессии:
К.: “Мне, кажется, что стало хуже, не могу себя заставить рисовать, писать дневник, лепить, даже не пошла в институт, и после огромных усилий едва заставила себя придти к 4-й “паре”. Особенно плохо было за 3 дня до сессии, постоянно—мысли о смерти, о ее желательности, боялась даже выйти из дома. Тоска ощущалась в груди”.
Т.: “Я хочу почувствовать телом твое состояние, пожалуйста, слепи из моего тела то состояние, которое сейчас испытываешь”.
К.: После некоторых раздумий придает моему телу то положение, которое считает адекватным своему состоянию.
Т.: (из этого - “ее” - положения): “Вот из этого состояния ничего не хочется делать, даже трудно что-либо рассказать о своем состоянии, такая пустота и такое безразличие даже к тому человеку, которому так обязана, жить не хочется, не хочется даже поднять голову, чтобы посмотреть на человека напротив” (т.е. на меня). При этом слышу довольный смешок пациентки.
Т.: “Вот, правда, смех его привлекает, но голову поднять не хочется”. Далее обращаюсь к пациентке: “Придай моему телу такое положение, а моему лицу— такое выражение, которое хочешь иметь”.
После соответствующих манипуляций пациентки даю обратную связь:
Т.: “Из этого состояния, может быть, чуть побольше жизни, вернее—чуть подальше от смерти, именно—чуть-чуть подальше и для меня это очень важно. Если раньше была охвачена смертью на 100%, то сейчас - на 98%, и, что не менее важно, я уже могу не бояться возвращения в прежнее “смертное” состояние (показываю его телом), потому что теперь знаю, что могу из него сама перейти в это новое состояние. Важно только не торопиться, не ожидать резкого прибавления процентов в короткий срок, а сначала утвердиться в этих 2-х процентах”. Вижу ее довольную улыбку, смех.
К.: “Здорово, класс!”
Расстались с заданием - освоить это упражнение.
На следующее утро позвонила мне на работу: “Б.А., хочу вам сказать, что на улице - солнце и у меня на душе появилось солнышко”.
Но на следующей сессии вновь она говорила о нежелании жить, о бессмысленности ее существования, о том, что ничто уже не изменится к лучшему.
В то время я еще не был готов к частым возвращениям ее депрессивных состояний и был вместе с ней воодушевлен ее быстрыми терапевтическими продвижениями, поэтому таким неожиданным стало для меня ухудшение ее состояния, произошедшее без явных причин: у шизофрении свои законы.
К моменту сессии суицидальная настроенность достигла такой степени, что я откровенно сказал ей о том, что боюсь за нее и что ее состояние дает мне законные основания для ее принудительной госпитализации. Это повергло пациентку в панику (и меня тоже), она сказала, что после этого точно жить не будет. Мы заключили с пациенткой устный договор, что к вопросу о госпитализации мы более не возвращаемся, однако, я должен быть уверен, что пациентка ничего с собой не сделает. Она пообещала мне это.
На следующей сессии я вновь увидел подавленную, полную антивитальных переживаний, Елену: состояние ее ухудшилось после размолвки с молодым человеком. После колебаний решилась дать мне прочитать написанное за эти дни письмо, в котором несколько раз повторяла, что никому не верит, описывала свой навязчивый страх о том, что намеченная сессия не состоится, и просила меня не обманывать ее, т.к. этого удара не переживет. Для нее очень важно знать, что я—есть.
Большую часть сессии проревела, причитая: “Почему не хватает сил выпить таблетки и уйти?”
Т.: “Я не осуждаю тех, кто выбрал путь ухода из жизни, и очень уважаю тех, кто, несмотря на все трудности, имеет мужество жить”.
Закончил словами: “Я —есть, и в моих планах нет намерения уезжать”.
На следующий день позвонила мне, чтобы я услышал ее голос, а она - мой, а через день состоялась супервизорская группа, где я представил терапевтическую ситуацию, сложившуюся у меня с клиенткой: мне казалось, что терапия зашла в тупиК.: Елена была в сильной зависимости от меня, а я не представлял, каким образом могу освободить ее и освободиться сам от этой зависимости.
Во время супервизорской группы я с горячностью отрицал какие-либо проявления контрпереноса в отношении Елены: она не вызывает у меня никаких эротических переживаний, отношусь к ней исключительно как к пациентке и т.д. (как будто других проявлений контрпереноса, кроме как эротических, не бывает. Впрочем, об этом я догадался много позже). На мою горячность обратил внимание один мой коллега. Последняя же его фраза: “Да, влюбился ты в нее, вот и все”, - привела меня в трансовое состояние. Этой фразы я тогда не понял, а сейчас, спустя четыре года, думаю, что он имел в виду большую значимость Елены в моей жизни.
Для меня результатом супервизорской сессии стало преодоление страха перед суицидом пациентки, признание ею права самой решать, - жить ей или нет. Заряда супервизорской сессии хватило на то, чтобы непосредственно после нее (встреча с Еленой была назначена сразу же по окончании сессии) вернуть ей данное мне обещание не уходить из жизни. И хотя все формально-диагностические показания для недобровольной ее госпитализации оставались в силе, для себя я выбор сделал: госпитализация пациентки означала бы капитуляцию перед ее болезнью, если выражаться возвышенно-метафорическим языком, или интроективное уклонение от контакта с клиенткой, если перейти на язык гештальт-терапии (интроект в данном случае - некритическое “проглатывание” Закона о психиатрической помощи).
Привожу отрывок из этой сессии:
Т.: “Считаю тебя уже достаточно сильной и зрелой для того, чтобы не связывать тебя данным мне обещанием - жить”.
К.: “Дело не в том обещании, которое Вы с меня взяли, а в том, которое я Вам дала”.
Т.: “Ты решаешь сама, давать мне такое обещание или нет, я же с тебя такого обещания уже не требую”.
Следующую встречу назначил с большим интервалом, чем обычно, предполагая таким образом постепенно начать увеличивать эмоциональную дистанцию между нами.
На следующий день Елена появилась очень ненадолго:
К.:“Б.А., Вы спрашивали, что меня держит в жизни?”
Т.:“Да”.
К.: “Меня держит не то обещание, которое я Вам дала, а то, что Вы есть. Так, вы есть?” (??!!).
Т.: “Я есть”.
Напряженность депрессии после этого у Елены не стала меньшей (да и в дальнейшем она исчезала ненадолго), но работать с пациенткой после этого мне стало много легче.
Попытки совладать с депрессией исключительно психотерапевтическими методами ощутимого результата не давали, и я все больше склонялся к необходимости назначения нейролептиков и антидепрессантов. Рядовая, казалось бы, процедура назначения препаратов оказалась заряженной для Елены страхом в такой степени, что вызвала у нее истерику, немало напугав и меня:
Охваченная страхом, вся в слезах, вжалась в кресло, вспомнив о побочных эффектах препаратов, сравнила себя с “подопытным кроликом”, и что в подобные минуты жалеет о том, что не может выпить заранее приготовленную чашку с лекарствами, где у нее более 100 таблеток различных транквилизаторов. В этот момент, уже без страха слишком сблизить дистанцию, обнял и прижал ее к себе. Стала плакать свободнее, затем поблагодарила: “Мне это было очень нужно”. В доступной форме объяснил механизм действия этих лекарств, при этом попутно преодолевая и свой интроект: “Дело врачей - назначать лекарства, а дело больных - принимать их”.
К.: ... “Б.А., почему вы настаивали на введении лекарств?”
Т.: “Потому что возможности психотерапии были исчерпаны”.
К.: “Может, я в этом была виновата?”
Т.: “А ты чувствуешь себя в этом виноватой?”
К.: “Нет...Так, что же, возможности психотерапии исчерпаны?”
Т.: “Это возможности моей психотерапии исчерпаны, ведь, ты лечишься у меня”.
К.: “Да, и что сейчас?”
Т.: “Сейчас нужно добавить лекарства. Ты этого боишься?”
К.: “Нет, но, если бы не психотерапия, я бы ни за что не согласилась их принимать”.
К следующей сессии Елена принесла очень подробный и откровенный рассказ о своей жизни. Привожу наиболее важные сведения из него: детство свое она не может назвать счастливым: запомнилось непрерывное пьянство отца, беспомощность и забитость матери, злость на отца и обида на мать за то, что не может защитить семью от пьяницы. Частые скандалы, постоянная нужда. В 12-летнем возрасте - первые страхи: боялась любого прикосновения мужчины, т.к. при этом может забеременеть, боялась подруг, после смерти бабушки боялась, что убьет сводная сестра или отравит отец, опасалась есть и пить. Боялась в одиночку и о том, что эти страхи могли быть проявлением болезни, не подозревала. Страхи, не связанные между собой, сменяли друг друга. Едва ли не ежедневно прощалась с жизнью. В подобном состоянии все-таки хватало сил на успешную учебу.
В 17-летнем возрасте впервые была госпитализирована в психиатрический стационар. Воспоминания об этом периоде окрашены чувством ужаса, полного бесправия и беспомощности, физически очень страдала от побочных эффектов нейролептиков, из-за лечения инсулиновыми шоками очень пополнела. Выписана через 2 месяца-после того, как сумела убедить врача в том, что чувствует себя хорошо и что ничто ее больше не беспокоит. Выпускные экзамены не сдавала, в аттестат были вписаны текущие оценки (училась всегда хорошо). Свое бессилие и бесправие остро чувствовала и после выписки, отец иногда обзывал “психобольной”, боялась, что в любой момент он может вызвать “скорую” и вновь “поселит” ее в больницу. Сильно переживала из-за полноты. Свободной от страхов, навязчивостей себя не чувствовала никогда, лишь притупилась их интенсивность, хотя и продолжала принимать нейролептики, добавлялись новые страхи, настроение все время было подавленным. Обращалась к самому известному в городе психотерапевту, но облегчения это не принесло, а отношение его к себе оставило очень неприятные воспоминания. Не теряла надежды на немедикаментозные методы лечения, однако, после иглоукалывания появилось крайне тягостное ощущение измененности себя (в психиатрии-симптом деперсонализации), и вновь вынуждена была обратиться в диспансер к психиатрам. После лечения выраженность психопатологической симптоматики уменьшилась, но продолжала очень страдать от побочных эффектов лекарств, от постоянной утомляемости, слабости, заторможенности, а также—от полноты.
Лишь через 1,5 года нормализовались соматические последствия. От знакомых часто слышала разговоры об их отношениях с молодыми людьми, об их романтических приключениях, что заставляло еще острее чувствовать свое одиночество, т.к. у самой Елены личные отношения не складывались: на второе свидание никто не приходил. К тому же никто особенно и не нравился, более того-боялась мужчин, даже считала себя в этом отношении ненормальной, и еще очень боялась своего психиатрического прошлого. Отношение к себе в значительной степени изменила после того, как в 22-летнем возрасте, во время отдыха в санатории впервые влюбилась, и поняла, что она—нормальная, просто раньше не могла встретить близкого ей человека. Хорошо помнит свое чувство, когда в первый же вечер их знакомства не испытала никакого страха. Это первое чувство заставило Елену немного поверить в себя, стала раскованнее, веселее, стала даже иногда улыбаться и смеяться. Однако, постепенно проявления болезни “брали свое”, вновь—страхи, навязчивости, вновь—обращения к специалистам с сомнительным результатом. Отчетливое улучшение было после курса лечения иглоукалыванием у доктора-корейца: прекратились приступы страха, стала нормально спать, исчезли навязчивости, выровнялось настроение. Поняла, что значит быть здоровой. Решила поступать в лингвистический университет, что Елене удалось со второй попытки. Учеба давалась с крайним напряжением сил и здоровья, однако, летом чувствовала себя еще хуже: во время учебы просто не оставалось времени и сил ни для чего другого, в том числе—и для болезненных переживаний.
После окончания третьего курса решилась немного отдохнуть (до этого лет 5 никуда не ездила). Там познакомилась со своим возлюбленным. Последние дни отдыха описывает как “сплошной кошмар”: “металась как безумная”, плохо спала, потом наступила “душевная глухота”, страх, невыразимая душевная боль, постоянное ожидание беды. Расценивает это как начало срыва. Обращалась к специалистам — без улучшения. Становилось все хуже, была близка к самоубийству, учиться было очень тяжело, была готова все бросить и уехать к своему возлюбленному. В один из дней страх стал непереносимым, в тот же день обратилась ко мне. С того времени Елена лечится у меня.
Я уже упоминал, что моя работа с клиенткой в значительной степени заключалась в эмоциональной поддержке и очень осторожных интерпретациях, направленных к побуждению ее к большей самостоятельности. В начале работы мне было чрезвычайно важным показать Елене значимость для меня ее переживаний, связанных с ее болезнью. Поэтому я предложил Елене письменно рассказать об этом. На этом этапе сам факт заинтересованного участия терапевта в ее жизни был очень важен для клиентки и с благодарностью оценен. В балансе фрустрации и поддержки поддержка занимала намного большее место. Значительную часть времени сессий занимало обсуждение и прояснение характера болезни Елены, ее перспектив и планов. В этом контексте такие сессии мало напоминали классические гештальт-сессии с акцентом на принципе “здесь-и-сейчас”, а преследовали цель помочь Елене найти свое место в жизни, осознать ценность и нужность своего пребывания в жизни, хотя и искаженного болезнью, ценность именно своего жизненного пути.
...Психофармакотерапия, без которой терапия Елены оказалась невозможной,—отдельная, интересная история. Отмечу лишь, что в амбулаторных условиях доза антидепрессантов была доведена (разумеется, с согласия и одобрения пациентки) до очень высокой. Эффект терапии антидепрессантами не всегда был стойким, так что выраженность суицидальной настроенности, несмотря на регулярность наших встреч, временами становилась угрожающей, а в один из дней ноября 1997 г. стала таковой, что пациентка дома глубоко порезала ладонь. Это действие доказало ей, что в принципе она способна совершить самоубийство, что она может сделать такой же глубокий разрез не только на ладони, но и выше, перерезав вены: перегородка, хотя и очень тонкая, но существующая, между жизнью и смертью, вот-вот исчезнет совсем.
Во время сессии страх испытывали и клиентка, и терапевт, напуганный страхом клиентки. Госпитализировать пациентку оснований было больше, чем когда бы то ни было. Выход нашел, предложив Елене осознать буквально, что она делает в тот момент, когда она это делает (прорезает кожу ладони): “Пусть не страх ведет тебя, а ты исследуй свой страх”. Дал задание—делать это многократно, начиная тут же во время сессии,—до тех пор, пока действие не станет привычным, не потеряет остроту, не "изживет" само себя.
Дома Елена добросовестно выполняла задание. Страх суицида притупился и непосредственной опасности удалось таким образом избежать, однако, и учеба, и работа давались Елене в этом состоянии с огромным трудом: встал вопрос о более интенсивной психофармакотерапии, и, значит, о консультации с работниками кафедры психиатрии, а, значит, как полагала пациентка,—повторное приобщение к тому психиатрическому ужасу и перспектива госпитализации, о которой у Елены остались такие тягостные воспоминания. Я признался Елене, что считаю возможности одной только психотерапии на то время исчерпанными, что и побудило ее согласиться на консультацию заведующей кафедрой психиатрии, а затем приступить к лечению в дневном стационаре. Поначалу от этого были впечатляющие успехи, Елена даже успешно сдала некоторые зачеты и экзамены, но затем, как это нередко бывало, состояние ее вернулось почти к исходному. Елена встала перед выбором: из последних сил, на любые оценки окончить последний курс или взять академический отпуск для того, чтобы за это время поправить здоровье и достойно окончить институт.
Привожу отрывок из этой сессии:
К.: “Плохо дело, —движется к "академу", что делать—не знаю, больше нет никаких сил, я больше не могу, устала учить”.
Т.: “Ты говоришь это таким голосом, как будто виновата перед кем-то. Это так?”
К.: “Да”.
Т.: “Перед кем?”
К.: “Перед всеми, перед вами”.
Т.: “В чем ты передо мной виновата?”
К.: “В том, что не могу окончить институт, в том, что хочу взять "академ"”.
Т.: “Ты считаешь, что я за то, чтобы ты окончила институт любой ценой?”
К.: “Вы же как- то сказали, что я сдаюсь”.
Т.: “Мне не нужно, чтобы ты из последних сил, ценой здоровья окончила институт”.
К.: “Мне тоже не нужно”...
Т.: ...“Если ты чувствуешь, что ты на пределе, то в таком академическом отпуске я трагедии не вижу. Мне не нужно, чтобы ты умирала, но продолжала учебу, а на могиле у тебя написали, что она все силы отдала учебе”.
К.: “Мне тяжело, я устала, и я боюсь, что совершаю ошибку с "академом"”.
Т.: “А у тебя нет права на ошибку?”
К.: (пауза). “Теперь есть... И теперь, когда я почувствовала, что есть пути к отступлению, мне стало легче”.
В сессии я сымитировал принятие Еленой ответственности за академический отпуск на себя, хотя и осознавал, что в действительности - это мое одобрение ее невысказанного желания.
Некоторое время после этого Елена еще продолжала учиться, хотя это давалось ей с огромным напряжением сил, но эффект от психофармакотерапии (в который раз!) через какое-то время ослабевал и в такие моменты на передний план выходили психотерапевтические методы. Поскольку заболевание Елены обусловлено главным образом биологическими, а не психологическими причинами, то спонтанные ухудшения ее состояния были вполне вероятны. В каком-то смысле можно говорить о явлении резистентности и к психотерапии. В этом смысле я стал уже внутренне готов к подобным изменениям и избавился от страха перед ними, даже если предыдущая сессия заканчивалась отчетливым улучшением. В отношении возможности кардинального улучшения психического состояния Елены я стал более пессимистичен (реалистичен). Я оказался в тупике. Депрессия оставалась основным симптомом страдания Елены, сопровождаясь при этом страхами, тревогой, навязчивостями, паническими реакциями и др. симптомами. То, что казалось проработанным и пройденным, появлялось вновь. Единственным возможным продолжением терапии было принятие факта хронической психической болезни и обсуждение жизни пациентки в этих условиях.
К.: “...Да. Вот, у меня—шизофрения. Как мне к этому относиться?”
Т.: “...С этим тебе жить. Если можешь, не отводи сейчас глаза”.
К.: (плача) “Б.А., я не могу с этим жить”.
Т.: “Вот, жить тебе—с этим”.
К.: (продолжая плакать) “Я поняла это. Я уничтожила все знакомства с теми, кто знает, что я лежала в больнице, потому что я чувствую какое-то другое отношение к себе. Я перестала скрывать, что у меня депрессия, что я хожу к психотерапевту, и мне кажется, что появилась настороженность. Например, я звоню подруге и слышу, что у нее тон другой”.
Т.: “И какое чувство у тебя появляется?”
К.: “Обида. И я решаю, что не пойду к ней”.
Т.: “Т.е., делаешь вид, что и "не больно хотелось"?”
К.: “Нет, мне, наоборот, очень хочется, но я не хочу, чтобы ко мне было такое отношение”.
Т.: “Получается, что ты ей не веришь”.
К.: “Да, я ей не верю”.
Т.: “Ты же ей не говоришь: "Нет, я не приду, потому что я тебе не верю?"”
К.: “Нет, так я не говорю”.
Т.: “И что ты тем самым делаешь? Ты ей тоже не доверяешь? Ты же ей не говоришь о своих чувствах?”
К.: “Да”.
Т.: “Тогда это—процесс двухсторонний. Винить в неискренности можно вас обеих?”
К.: “Да, может быть, тогда у меня два выхода: или не говорить вообще о болезни, или вести себя так, как я могу, но не останусь ли я одна?”
Т.: “Какой способ тебе больше подходит?”
К.: “Я сама принимаю решение - не говорить - в отношении людей, которые для меня ничего не значат, а дорогим мне людям я это могу сказать ...”
Возвращение к одной из “основных” навязчивостей (страх остаться без моей поддержки) в следующей сессии позволило вплотную подойти к проработке отношений терапевта и клиентки.
К.: ... “Вот, на позапрошлом сеансе я сказала, что должна вас отпустить. У каждого страха—своя подоплека, свое основание. Оно идет от того, что я не исключаю того, что вы можете уехать”.
Т.: “А что за этим страхом стоит при всем понимании того, что это очень маловероятно?”
К.: “Я потеряю человека, с которым мне приятно общаться, и врача, который меня так понимает”.
Т.: “Ты боишься остаться одна?”
К.: “Да, вы—единственный зелененький островок в океане моей жизни”.
Т.: “Меня смущает такое твое отношение ко мне”.
К.: “Но я не могу строить отношения на принципе умолчания... Я хочу выздороветь и иметь разрешение общаться с вами, будучи здоровой”.
Т.: “В чем должно выражаться это разрешение?”
К.: “Ну, просто я приду иногда, мы просто поговорим”.
Т.: “Нормально. Я не возражаю”.
К.: “Да? Я что-то не так сказала”.
Т.: “Ты что-то не так сказала?”
К.: “Конечно, это не то, что я чувствую, но что об этом говорить”.
Т.: “Ты боишься об этом сказать?”
К.: “Ну, ладно, рискну. Конечно, мне хочется чего-то большего. Но я боюсь, что, если я буду даже это говорить, то вы просто прекратите со мной всякие отношения. Для меня это равносильно очень большой потере. Так, лучше я буду довольствоваться малым в отношениях, с меня хватит”.
Т.: “Мне кажется, что ты боишься меня напугать: я напугаюсь и "перекрою" наши отношения”.
К.: “Ну, да, примерно, так”.
Т.: “ Чего большего ты хочешь?”
К.: “Ну, Б.А., я не могу, не буду я говорить”.
Т.: “ Это твое право”.
К.:… “Я не могу, у меня язык не поворачивается”.
Т.: “Я не хочу, чтобы ты насиловала себя. Я хочу, чтобы ты осознала: есть нечто, что ты боишься сказать мне. Это—нормально”.
К.: “Да, но, если бы это так не мучило меня”.
Т.: “Но это—твой выбор”.
К.: “Б.А., я же все говорила” (попросила выключить магнитофон, во время чего сказала, что хотела бы со мной интимных отношений).
Т.: “Этого не будет, но это не значит, что надо вообще все прекратить”.
Признание Елены не стало неожиданностью для меня: я видел, что нравлюсь ей. Растерянности не было, как не было и мужского самодовольства. Елена привлекала меня своим стремлением совладать с болезнью, и эта ее устремленность оставалась тем важным, что меня привлекало в работе с ней.
На последних сессиях Елена смогла материализовать образ своей болезни, что позволило использовать “технику двух стульев”. Ранее попытки использовать эту технику Елена не принимала, т.к. была не в состоянии противопоставить себя и болезнь.
К.: ... “Б.А., у меня нет вечера, как у нормальных людей: сели посмотрели телевизор, попили чай и т.д. Вы можете так, а я не могу!” (бьет кулаком о подлокотник).
Т.: “Это ты—на кого?”
К.: “На себя”.
Т.: “А чем ты недовольна в себе?”
К.: “Тем, что пропадает вечер, что так я коротаю жизнь”.
Т.: “Что в тебе тебя так сильно раздражает?”
К.: “Скорее всего, меня раздражает, что я больна”.
Т.: “Т.е., это адресуется болезни?”
К.: “Да”...
Т.: “Есть какой-нибудь образ ее, она ассоциируется с чем-то?”
К.: “Болезнь—старуха в черном”.
Т.: “Посмотри на нее, не торопясь. Что ты чувствуешь?”
К.: “Страх”.
Т.: “Не отрывай глаз от старухи. К чему страх тебя побуждает?”
К.: “Я пасую”.
Т.: “Что это значит?”
К.: “Это значит, что мне хочется спрятаться под одеяло в эмбриональное состояние”.
Т.: “Пожалуйста, ты можешь это сделать”.
К.: приняла эмбриональную позу.
Т.: “Как ты себя при этом чувствуешь?”
К.: “Не так страшно”.
Т.: “Ты сейчас не видишь болезни. Как это тебе?”
К.: “Пустота. Мне хорошо, я умерла и ничего не чувствую”.
Т.: “Но ты чувствуешь, как ты держишься за плечи, как ты сидишь?”
К.: “Да, но в душе—ничего”.
Т.: “Ты бы хотела так остаться?”
К.: “Да” (довольно долго сидит в той же позе, затем открывает глаза).
Т.: “Ты открыла глаза”.
К.: “Мне пришла мысль, что, если я еще немного так посижу, то я опоздаю на занятия”.
Т.: “Что тебя вывело из эмбрионального состояния?”
К.: “Вот эта мысль”.
Т.: “Откуда она?”
К.: “Из жизни”.
Т.: “И что это значит?”
К.: “Это значит, что надо вставать, идти, заниматься, а, когда я в этом состоянии, мне ничего не надо”.
Т.: “Это жизнь тебя вывела оттуда, из того состояния?”
К.:“Да”.
Т.: “И как тебе это?”
К.: “Трудно сказать. Какое-то двоякое отношение. Честно говоря, я сегодня очень устала и мне совсем не хочется туда ехать”.
Т.: “А усталость, она откуда?”
К.: “Тоже из жизни”.
Т.: “И что хочется?”
К.: “Лечь и спать”.
Т.: “А это откуда?”
К.: “А это, пожалуй, наполовину. Опять приходят мысли, что не хочу жить... Я устала и хочу отдохнуть и наплевать на все”.
Т.: “Как тебе эта старуха в черном одеянии?”
К.: “Я про нее забыла”.
Т.: “А, если посмотреть?”
К.: “Ничего, она сидит спокойно”.
Т.: “Какие у тебя ощущения?”
К.: “Наплевать на нее. Я вдруг почувствовала такую усталость”.
Т.: “Ты что-нибудь хочешь?”
К. (обращаясь к образу болезни): “Я бы хотела, чтобы ты ушла”.
Т.: “Посмотри туда (там, где сидела болезнь), что там сейчас?”
К.: “Там сейчас пусто”.
У меня нет иллюзий по поводу того, как легко Елена расправилась с образом болезни, я отдавал себе отчет, что в действительности значительную часть работы за пациентку сделал я. Однако, я сознательно шел на это, чтобы дать ей свои ресурсы в ее безресурсном состоянии.
В самом начале работы я был ее единственным ресурсом и осознавал это. Моя работа была направлена на то, чтобы, давая ей достаточно поддержки, вместе с тем уменьшать ее зависимость от меня, делая эту зависимость не тотальной, а дозированной.
В заключение я хочу привести отрывок сессии, демонстрирующий, что медицинский и субъективный критерии улучшения состояния далеко не всегда совпадают: ослабление психопатологической симптоматики не принесло облегчения Елене, отсутствие болезни еще не делает человека автоматически здоровым, и это может быть следующим этапом терапии.
К.: ... “Вот, я вышла с экзамена—нет радости. Меня поздравляют, а мне не весело, я смеяться не хочу, мне обидно за себя”.
Т.: “Ты сказала о том, что ты не чувствуешь, а что ты чувствуешь?”
К.: “Пустоту. Там (указывает на грудь) ничего нет. Когда я болела, у меня жило в душе чувство, я была счастлива, а сейчас, когда мне стало лучше, у меня нет чувства, я несчастлива, мне нет, ради чего жить”.
Т.: “Ты говоришь, что, когда ты чувствуешь себя лучше, то одновременно — и несчастной?”
К.: “Я даже поплакать не могу—нечем”.
Т.: “Ты говоришь об этом спокойным, я бы сказал, "регистрирующим", тоном”.
К.: “Этот тон — тон выздоровления, пресловутый здравый смысл. Получается, что и любовь - это невроз”.
Т.: “Когда я люблю, то я не оцениваю это, а я это переживаю, этим живу”.
К.: “Б.А., я так рада, что мы можем просто так об этом поговорить”.
Т.: “А от чего у тебя глаза увлажнились?”
К.: “Дело в том, что эти слезы и все это—это не только с Алешкой, но и с вами связано. Я приучаю себя не чувствовать, когда знаешь, что конечного результата не будет”.
Т.: “Мне кажется, что одну вещь ты можешь сделать в любом случае - сказать”.
К. (плачет).
Т.: “Как тебе то, что у тебя есть слезы?”
К.: “Хорошо… Оказывается, я живая”.
Т.: “Значит, можно "клинически улучшаться" и не потерять того, что давало ощущение жизни?”
К.: “Оказывается, да”.
Т.: “Как ты себя оживила?”
К.: “Во-первых, я вспомнила, во-вторых, я сказала то, что хотела”.
В завершение я хочу привести мнение самой клиентки о том, что ей дала психотерапия:
“...Пожалуй, самым большим достижением этого года я думаю можно и нужно считать то, что я живу…
За этот год я не выздоровела, но я стала другим человеком. Наверное, я повзрослела…
Кстати, сам факт, что я все это пишу—это тоже достижение. Для меня это своего рода лекарство.
И, вообще, все чему я научилась за этот год (писать письма, дневник, рисовать свое состояние, лепить)—это большая подвижка в моем духовном и душевном развитии и это лекарство...
И еще одно достижение этого года—это то, что я научилась понимать себя, понимать, что я хочу, общаться с самой собой (в здоровом смысле слова), говорить себе правду, хотя это бывает иногда нелегко. И давалось это мне тоже нелегко. Я попросту боялась говорить себе правду…
Все дело в том, что в этот год жизнь заставляла меня саму принимать впервые очень важные решения, важные не только для меня, но и для людей, с которыми я была рядом. И мне было очень страшно, я не привыкла к этому. И я впервые ощутила неспособность свою принять это решение, взять на себя ответственность за принятое решение. Вы, Б.А., впервые "столкнули" меня с этим понятием - “ответственности”... Я навсегда запомню вашу фразу: "Контакт—это всегда риск"...
Я повзрослела, помудрела, может быть, заимела не бог весть какой, но мой опыт, знаю, что все меняется, словом, я очень изменилась и очень резко иногда и сейчас чувствую свою самоценность, что я тоже человек, что я тоже имею право, право на: быть самой собой, выбирать, что-то просить или даже требовать, право на уважение к самой себе... Данное мною вам обещание- жить- в определенный момент действительно держало меня в жизни. Сейчас все обстоит немного иначе, но тогда это было так…
Еще я научилась по-другому мыслить. Сейчас для меня уже очень сложно объяснить, что под этим подразумевается, потому что это стало уже естественным для меня, но я отчетливо помню, что раньше так не было... Наверное, по-иному мыслить—значит по-иному смотреть на вещи, по-иному относиться к жизни.
Я просто стала другой”.
P.S.: Елена закончила университет, работает в библиотеке этого университета, замуж не вышла; изредка мы встречаемся на терапевтических сессиях, по собственной инициативе прошла курс стационарного лечения в клинике НИИ психиатрии.
