О ПСИХОТЕРАПИИ АЛКОГОЛИЗМА В УСЛОВИЯХ ХОЗРАСЧЕТНОЙ АМБУЛАТОРИИ.
Б.А. ЗЕЛЕКСОН
	Тема сообщения представляется мне настолько широкой, что, с одной стороны, неизбежно предполагает невозможность ее полного раскрытия в одном докладе, а с другой, позволяет автору по его усмотрению остановиться на любом из интересующих его аспектов. Поэтому я позволю себе  затронуть именно те проблемы, которые волнуют меня как врача-психотерапевта, более 10 лет работающего в хозрасчетной наркологической амбулатории (ныне ЛКЦ “ЗДОРОВЬЕ”). Наш “Центр” был первым амбулаторным хозрасчетным государственным лечебным учреждением в Н.Новгороде и остается одним из немногих учреждений, выживших до настоящего времени. Изменение социально-политической и экономической ситуаций в стране не могло не сказаться и на характере работы “Центра”: если в начале работы почти монопольное наше положение и относительно невысокая стоимость мед. услуг позволяли нам не беспокоиться о привлечении пациентов, а, стало быть, и о получении прибыли, памятуя о том, что дотаций из бюджета “Центр” не получает (количество принимаемых за смену пациентов иногда достигало 50), то в настоящее время, когда предложение наркологических услуг, претендующих удовлетворить подчас самые нелепые запросы клиентов, намного превышает спрос, необходимость сохранения высокой конкурентоспособности самым прямым образом сказывается и на специфике психотерапевтической работы. В настоящее время она, на мой взгляд, заключается в следующем: 1.Невозможность для большинства пациентов провести по материальным соображениям полный рекомендуемый курс противоалкогольного лечения; 2. Необходимость получения стабильной и быстрой прибыли побуждает психотерапевта к предпочтению манипулятивных психотерапевтических стратегий личностноориентированным; 3. Возросшая конкуренция требует от психотерапевта постоянного обновления своего “терапевтического репертуара”. Указанные обстоятельства ставят психотерапевта в сложное, а порой—и в щекотливое положение: он, естественно, заинтересован в получении максимальной прибыли от конкретного пациента, ведь от этого зависит и его зарплата, но дорогостоящее лечение этому пациенту  не всегда может быть и показано, а это, в свою очередь, требует уже от врача очень строгого соотнесения медицинской целесообразности и материальной выгоды. Разумеется, на первом месте медицинская целесообразность, однако, и психологически понятное желание врача войти в положение малоимущего пациента и провести психотерапевтическую сессию за символическую цену может только навредить больному, лишив его тем самым необходимой инициативы в сохранении здоровья. “Лечиться даром”—действительно часто “Даром лечиться”. Рискну повторить азбучные истины, что деньги—вполне психотерапевтическая категория и в этом смысле  нет ничего унизительного и слишком “приземленного” в том, что психотерапевт продает  свой труд, и умение правильно оценить предлагаемые услуги является одним из необходимых качеств психотерапевта.
	Итак, пациент—перед врачом-психотерапевтом. В наркологической литературе нет единой точки зрения о том, в каком объеме должна проводиться терапия больному алкоголизмом: одни авторы предлагают ограничиться  неотложной терапией при острых состояниях, и в этом случае удельный вес психотерапии минимален; противоположное мнение—необходимость пожизненного психотерапевтического сопровождения пациента. Мы полагаем, что в условиях хозрасчетной амбулатории из 3-х последовательных этапов-терапевтических установок—1.Установки на получение помощи и лечение; 2.Установки на трезвость и 3.Установки на достижение позитивных социально-значимых целей—в настоящее время возможно добиться достижения первых двух установок. На достижение 3-й установки у врача просто не остается времени и для ее выполнения мы обычно отсылаем наших пациентов в АА, с кем у нас налажен тесный профессиональный контакт. 
	Идеальной и наименее затратной для терапевта является ситуация, когда пациент приходит на прием, четко осознавая наличие алкогольной зависимости и принимая необходимость полной трезвости. Как всякая идеальная ситуация она крайне редка. Обычно же пациент приходит или под давлением родственников и стрессовых факторов (в последнее время это часто ультиматумы администрации)—“приведения” в НЛП, или самостоятельно, но только для того, чтобы поправить свое соматическое состояние и из пьющего алкоголика на время стать алкоголиком непьющим. Для психотерапевта-нарколога после нормализации соматического состояния пациента крайне важно выяснить, что, собственно, хочет сам пациент (и хочет ли). Бытующее мнение, что родственники наших больных—наши помощники в этой ситуации очень часто оказывается неверным: они готовы принудить пациента на любое, с их точки зрения, самое эффективное и самое устрашающее лечение и, кстати, заплатить любую сумму, не спрашивая мнения самого пациента, однако, обязательно желая при этом получить “гарантию” эффективности процедуры. Поспешное и необдуманное согласие терапевта с подобным “радикальным” лечением в лучшем случае приведет к исключительно принудительной трезвости с гарантированным рецидивом вблизи срока действия препарата, в худшем—грозит необратимой дискредитацией данного метода в глазах пациента. После завершения этапа дезинтоксикации пациент может быть уже  менее мотивирован на продолжение лечения, полагая, что “теперь справится своими силами, что сможет держать себя под контролем” и т.п., демонстрируя хорошо известное вербальное оформление  алкогольной анозогнозии. Сохранение терапевтической позиции в данной ситуации, как нам представляется, будет заключаться не в том, чтобы на этом прекратить терапевтические действия, якобы, уважая выбор пациента, и не в том, чтобы повалить, разрушить, смести его позицию, потому что даже, если терапевт преуспеет в этом, попытки простого информирования с целью “переучивания” пациента едва ли будут успешными. Реально изменить систему установок больного директивными указаниями практически невозможно, часть советов врача понимается просто превратно, а чрезмерное запугивание возможными последствиями алкоголизма не вызывает у больного желания лечиться. Конфронтация с защитной системой, выражающейся в сопротивлении, скорее всего, будет терапевтически губительной. Вслед за другими авторами полагаю, что следует разграничивать понятия сопротивления и алкогольной анозогнозии. Сопротивление выступает не как синоним анозогнозии, а является результатом сочетания действия механизмов защиты и степени напряженности внутреннего конфликта. Личностный статус пациента на этом этапе характеризуется преобладанием дискретного, алкогольного “Я” и продолжение терапии возможно только в том случае, если терапевт поведет диалог из аналогичной своей субличности, адресуясь именно к алкогольному “Я” пациента. Очень помогает, когда и у терапевта есть опыт какого-либо преодоленного пристрастия, однако, и “стерильный” в этом смысле терапевт может эффективно работать, если достаточный опыт позволяет ему четко представлять актуальный личностный статус пациента. Детально описанные практической психологией приемы присоединения, внимательного поведения здесь вполне уместны. Чрезвычайно важно также говорить на языке, максимально понятном больному. Решение продолжить противоалкогольное  лечение должно быть принято самим пациентом. Врач подчеркивает и поощряет именно этот момент его собственного волеизъявления. Нередко бывает необходимо, повторяю, устоять от требований родственников в этот момент побыстрее “подшить, закодировать, заблокировать” пациента, “пока он еще не против”. Отказ в очевидном и необходимом для родственников “лечении” воспринимается ими, как правило, очень эмоционально, но устоять терапевту необходимо, иначе он становится участником хорошо известных игр, в которые и сами больные, и их родственники играют виртуозно. Для иллюстрации  приведу пример, подобный которому мог бы привести едва ли не любой нарколог: пациентка Е., молодая женщина 25 лет, вошла в кабинет вслед за своим отцом и без всяких вопросов со стороны врача заявила упавшим голосом, что пришла для того, чтобы сделать “годовой укол”. На просьбу врача рассказать о себе подробнее и не только относительно ее алкогольного анамнеза выказала недоумение: “А разве это нужно, ведь я же сказала, что согласна на укол?” Разговор стал живее и содержательнее после того, как врач и пациентка остались с глазу на глаз: она проживает с мужем и грудным ребенком вместе  со своими родителями и престарелой бабушкой. Муж, страдающий алкоголизмом, дважды лечился, но употребления алкоголя не прекратил. Тем не менее, жене помогает, старается даже подменять ее ночами, стирает, гладит и т.п. В последнее время он остался без работы, молодые супруги вынуждены принимать материальную помощь родителей жены, что всегда сопровождается упреками в тунеядстве, в неумении жить, в том, что они “сидят на шее” и т.д. Отец пациентки, с ее слов, тоже “любит выпить”, но, как будто бы, зависимости не обнаруживает. Снять отдельную квартиру супруги не в состоянии. Сама же пациентка пребывает в очень тягостном психологическом состоянии, “разрываясь” между родителями и мужем, больше все же будучи на стороне мужа. Самое существенное для нас в этой истории то,  что ранее пациентке уже дважды вводился “годовой укол”, ремиссия после которых не превышала полугода, причем даже этот период трезвости пациентка относит не на счет препарата, в действие которого она не верила и не верит (“Моя знакомая начала пить буквально в тот же день и ничего с ней не было”), а “просто решила сама не пить”. Е. согласилась с тем, что введение “годового укола” стало для нее некоей игрой, на которую она согласилась из-за требований родителей и про которую она знает, что “и укол не действует, и врач знает, что он не действует, и врач знает, что я знаю, что он не действует”. Охотно откликнулась на предложение врача провести встречу вместе с мужем и ее родителями, но это предложение не нашло отклика у отца, который “обещал подумать”. Через день по телефону он сообщил, что решение встретиться всей семьей “было найдено нецелесообразным” и что он приходил на консультацию и платил за нее для того, чтобы ей ввели “укол”, а не для чего-то другого. Отказ вызвал возмущение и требование вернуть деньги за консультацию. Повторной встречи, к сожалению, с больной не последовало. Поведение отца позволяет предполагать его манипулятивное поведение и феномен со-зависимости, на котором я остановлюсь ниже. Если же пациент не намерен продолжать лечение, несмотря на хороший психотерапевтический контакт и доверие врачу, то в этом случае важно показать, что терапевт понимает, но не принимает его несогласие. Основная тактика при сопротивлении пациента предполагает поддержание контакта и нежесткую конфронтацию с алкогольной проблемой: например, “Разумеется, Вы и только Вы принимаете окончательное решение. Мне представляется, что сейчас от него во многом зависит  Ваша дальнейшая жизнь, ведь, Вы подошли к тому моменту, когда алкоголь причиняет больше беспокойства, чем радости”. Пациенту сообщается, что в любое время он может вновь обратиться к врачу, если изменит свое решение. При желании больного продолжить лечение психотерапевту необходимо оценить, готов ли пациент принять необходимость полной трезвости в течение всей последующей жизни. Такие больные есть, но их—меньшинство. Большинство же не готовы к такой постановке вопроса: их решение продолжить лечение очень неустойчиво, формально, они еще до обращения к врачу сомневались в его необходимости, и пришли под давлением родственников, что называется, “спиной вперед”, и для таких пациентов категорическое требование быть абсолютно трезвым в течение всей оставшейся  жизни—потрясение. Такой больной пообещает “подумать” и едва ли обратится вновь. Терапевт должен проявить гибкость и поначалу поддержать готовность пациента сохранить трезвость в течение года-двух, а затем вернуться к обсуждению этого вопроса. И когда срок трезвости будет достаточным, например, через 6 месяцев, терапевт может перейти к обсуждению тезиса о трезвости полной, как не столько цели, сколько условию излечения от алкоголизма. Психотерапевт, повторяю, должен иметь в арсенале обе стратегии трезвости, но прямая конфронтация с желанием пациента “отдохнуть год-два от вина” и императивное требование быть непременно трезвым до конца дней при первой встрече все же не должна быть определяющей. Тем более, что в условиях хозрасчетной амбулатории затем предполагается проведение какой-либо фиксирующей процедуры (введение препарата “Торпедо”, имплантация препарата “Эспераль” или кодирование), рассчитанной на определенный срок трезвости. Перед проведением этих процедур необходимо еще раз убедиться, что решение воспользоваться ими принадлежит именно пациенту. Например, можно рассказать о “плохой, принудительной” трезвости, которая  ожидает пациента в случае его недобровольного лечения с очень вероятным рецидивом и чувством несвободы и неполноты жизни в течение этой вынужденной трезвости, и “хорошей” трезвости, когда лечение—желанно, и тогда  фиксирующая процедура воспринимается не как “Дамоклов меч”, а прибавляет сил и энергии. “И хотя даже “плохая” трезвость лучше пьянства, по-видимому, приятнее чувствовать себя свободным, а не ждать с нетерпением окончания срока кодирования или имплантации”. Все пациенты информируются о том, что на этом их контакт с врачом не прекращается, и что желательны регулярные встречи не реже раза в месяц. Однако, усилия, центрированные только на больном алкоголизмом, далеко не всегда могут привести к длительной ремиссии: причиной, на первый взгляд, неожиданных и “незаконных” рецидивов у больных, в отношении которых, казалось бы, все было доведено до конца и которые выявляли твердую установку на трезвость, чаще всего является процесс со-зависимости. Со-зависимость—сложное  и многогранное явление, которое иллюстрирует, как компенсаторные тенденции могут включаться в патогенез заболевания и, превращаясь в свою противоположность, поддерживать его прогрессирование. Выделяются следующие фазы: 1) фаза набора условных отрицательных баллов; 2) первая переходная фаза (дисбалансная); 3) фаза набора условных положительных баллов; 4) вторая переходная фаза (балансная). Период, непосредственно связанный с алкогольным эксцессом, обозначается как фаза набора условных отрицательных баллов. Последующая фаза—первая (дисбалансная) переходная фаза—относительно непродолжительная. В ходе ее прекращалось алкогольное поведение, нередко—после достижения ущербом, нанесенным семейному функционированию, определенной величины. На фоне прекращения выпивок развивалась следующая фаза—фаза набора условных положительных баллов, на протяжении которой поведение супруга, пребывающего в состоянии диссоциированного или нормативного “Я”, характеризовалось высокой нормативной активностью, носящей компенсаторный характер. Более простым языком: в этот период больные часто “зарабатывали” себе право на следующую выпивку. При выраженных установках со-зависимости замечалось даже стремление пациентов прервать курс лечения (отказаться от участия в работе психотерапевтической группы, например) и вернуться в свое микросоциальное окружение в целях необходимого компенсаторного функционирования в рамках данной фазы. Следующая, вторая переходная (балансная) фаза, характеризуется достижением некоторого неустойчивого равновесия в семье пьющего—в результате “искупления” им прошлых грехов и соответствующего извлечения из этих действий своих выгод близкими. Возникает состояние баланса, которое одновременно означает (с молчаливого согласия сторон) момент начала движения к очередному эксцессу. Подобный динамический стереотип развивающейся созависимости может складываться в патологический процесс не только в нуклеарной семье больного алкоголизмом, но и в родительской (что особенно характерно для молодых пациентов). Наконец, они могут развиться в ближайшем микроокружении или на производстве. Патологическое семейное функционирование в семье больного алкоголизмом усугублялось тем, что у супругов, один из которых страдал алкоголизмом, устанавливалась известная “контрастная поляризация состояний”. Как правило, супруги начинали хронически “не совпадать” и противостоять друг другу в своих актуальных состояниях. Когда один демонстрировал активность, другой—подчиняемость, в следующей фазе позиции менялись на противоположные. Так же контрастировали и другие положительные и отрицательные эмоциональные состояния, принятие и уход от ответственности и т.д. При установлении подобного типа контрастного семейного функционирования определенное поведение жены (матери, отца, начальника) в светлом промежутке могло отчасти и спровоцировать пациента на актуализацию влечения и срыв. Фазность семейного функционирования поддерживала высокий уровень семейной дезадаптации и неудовлетворенность браком. Указанные инвариантные процессы, определяемые у большинства больных алкоголизмом, должны быть одной из главных мишеней психотерапевтического воздействия. Это особенно важно, поскольку в немалом числе случаев именно семья остается единственным реальным объектом надындивидуальной включенности больного алкоголизмом в процессы жизни. 

	В условиях хозрасчетной амбулатории проведение длительной, а, стало быть, дорогостоящей, супружеской и семейной психотерапии едва ли возможно. Однако, в течение последних 5 лет семья больного алкоголизмом, как пример зависимой семьи, все чаще становится объектом нашего психотерапевтического воздействия. Кроме разъяснения супругам и родственникам больного тех ролей, которые они часто играют в течение долгих лет, включаясь в патологический стереотип семейного функционирования, иногда в точности копируя игру в “Алкоголика” Э.Берна, мы применяли и методы, ориентированные на непосредственное, “здесь-и-сейчас”, проживание семейных проблем. К их числу относятся приемы, основанные на принципах гештальт-терапии и психодрамы (например, “семейная скульптура”). В ряде случаев заметного смягчения явлений со-зависимости удавалось добиться после применения методики работы с алкогольной семьей по Панченко. Расширенная семья больного алкоголизмом в последнее время привлекается нами для выработки у пациента мотивации для обращения за врачебной помощью. Имеется в виду метод системной интервенции, который позволяет начать работать с явлением со-зависимости еще до обращения больного к врачу. Жены, дети, матери, сестры часто обращаются к наркологу с просьбой подсказать, каким из рекламируемых чудо-препаратов лучше тайно пользовать больного и как его убедить обратиться за помощью. Метод системной интервенции в этих случаях является альтернативой беспредметному обсуждению достоинств тех или иных препаратов в заочном лечении больного. 

	В начале сообщения я упоминал, что одной из особенностей проведения психотерапии в условиях хозрасчетной амбулатории является вынужденное преобладание манипулятивных психотерапевтических стратегий со всеми их известными недостатками (кратковременность и нестойкость эффекта). Однако правило это не без исключений: у нас уже имеется опыт проведения континуальной психотерапии алкоголизма в малой группе, сочетающей манипулятивные подходы и развивающие личность стратегии. По нашему мнению, этот вид психотерапии может быть с успехом применим и в амбулаторных условиях (о континуальном подходе в психотерапии алкоголизма отсылаю Вас к работам проф. Валентика Ю.В.с соавт.).     

	И, наконец, несколько замечаний о самом психотерапевте-наркологе. Врач, не верящий в то, что больной алкоголизмом может коренным образом изменить свою жизнь в лучшую сторону, занимает двусмысленную позицию, и эта двусмысленность неосознанно “считывается” и пациентом, существенно снижая терапевтический эффект. Не меньше, если не больше своих коллег-психотерапевтов, психотерапевт-нарколог обязан быть готов к разочарованиям, столь частым в наркологии. А, значит,—для него обязательны проработка личных проблем в терапевтическом сообществе, в балинтовских группах, и все варианты супервизорской работы.