В действительности все не так как на самом деле

( из законов Мэрфи)

Гештальт-терапия в клинической реальности.

Илья Стернин

Гештальт-терапия и клиника неврозов... Пусть первый же читатель, усомнившийся в сочетаемости этих понятий, бросит в меня камень (через редакцию). Наличие глубоких переживаний, незавершенных ситуаций, психосоматических симптомов, добровольное обращение за помощью, отдельный кабинет для работы в конце концов - все указывает на то, что лучшего места для применения гештальт-терапии и не может быть. Не найти лучшего места и начинающему гештальтисту для применения своих навыков и умений, и осознания того, что оценкой и результатом его работы может быть не только вручение сертификата и вдохновляющий отзыв супервизора об удачно проведенной учебной сессии.

Действительно, возможности использования гештальт-терапии в клинике пограничных состояний (например, в клинике неврозов) вроде бы широкие, но и эпиграф к этой статье не случаен (для справки: клиника неврозов - это такая специализированная больница со сроком стационирования 1-2 месяца, где медикаментозное лечение психиатров сочетается с различными релаксирующими процедурами; как артефакт присутствуют и психологи). Два года попыток использования вышеупомянутой психотерапии в вышеозначенном стационаре позволили взглянуть на этот вопрос более полифонично.

Итак, что же нарушает идиллическую картину работы гештальт-терапевта в клинике неврозов? Остановимся сначала на объективных сложностях - т.е. тех, которые не зависят от коммуникации терапевт - пациент, и вообще не зависят от терапевта. Вот несколько наиболее распространенных моментов , осложняющих проведение гештальт-терапии:

• Неработоспособность пациента из-за большой загруженности психотропными препаратами. Через 10 минут после начала сессии пациент может сказать, что он не может больше сидеть и сосредотачиваться, и вообще ему трудно говорить. Не всегда стоит считать такие факты сопротивлением со всеми вытекающими последствиями.
• Сниженная способность к рефлексии, низкий интеллектуальный уровень. Чаще встречается у лиц с законченным начальным образованием. Вопросы про чувства, переживания, ощущения, не говоря уже о такой экзотике как “пустой стул” или “где живет чувство” , вызывают у пациента неподдельный испуг за здоровье психотерапевта. Конечно, здесь много исключений, но все же мифология гештальт-терапии, возможно, релевантна не абсолютно всем пациентам.
• Возраст. Это очень субъективно, но мне редко удавалось достичь прогресса с пациентами далеко за 70 (именно гештальт-терапевтическими методами).

Cубъективные сложности связаны с внутренними установками пациента. Во-первых, это пассивная установка на лечение, усиленная организацией больницы, ее духом и распорядком. Пациент в клинике - объект для проведения лечения, и эта установка распространяется и на психотерапию. Во-вторых, - как следствие - предъявляется устойчивый запрос исключительно на консультирование, а еще лучше - на гипноз (“уберите у меня из головы эти мысли”) .

Теперь рассмотрим развитие психотерапевтического процесса в свете вышеописанных особенностей.

Первый этап называется “борьба за совет”. Пациент хочет консультацию, гештальт-терапевт же понимает, что не стоит загружать человека своими и чужими интроектами . Лучше провести гештальт-терапию (и это - осознаваемый авторский интроект). И превратить пациента в гештальт-клиента. К сожалению, этот процесс нужен, зачастую, только терапевту для сохранения своей гештальт-терапевтической девственности. А пациент (так и не обращенный в гештальт-клиента) после длительной работы уходит с ярким осознанием того, что “советов здесь не дают”. Это и становится, зачастую, основным результатом работы. Возможно, эта борьба имеет смысл при наличии некоторой готовности пациента к внутреннему поиску и работе со своими переживаниями. В противном случае глупо отрицать безнадежность этой затеи - т.е. свое бессилие .

Предположим, что решение об эффективности применения гештальт-терапии все же принято. Возможно ее введение в реальном контексте - т.е. с обозначением того, что текущий процесс называется гештальт-терапией. Это касается, в основном, обозначения целей и результата процесса. Однако, это чревато повышением рационализации пациента и риском игры в “хорошего пациента”. Предпочтительнее, возможно, проведение первой сессии на “языке пациента”, а в конце, возможно, введение “языка терапевта” - т.е. фокусировка важных моментов сессии в призме гештальт-терапии. Идеально, что бы это сделал пациент. По сравнению с этими наворотами, наиболее симпатично выглядит фиктивный контекст введения гештальт-терапии: “пришел пациент с проблемой, я с ним работаю, мои методы его не касаются, пусть считает это чем угодно - хоть гипнозом, хоть консультированием, а я с ним буду гештальт-терапию вести”. Единственный минус этого способа в том, что после гениально (с точки зрения терапевта) проведенной сессии или в процессе очень хорошо идущей терапии пациент, не очень понимающий смысл происходящего, вдруг перестает приходить. Стоит ли говорить, что продолжение терапии по инициативе психотерапевта с вызовом пациента к себе через врача окончательно убеждает пациента в том, что сам процесс нужен исключительно самому психотерапевту. Поэтому в таком варианте не стоит забывать лишний раз спросить пациента о том, что же для него произошло в сессии.

Обратимся теперь непосредственно к особенностям гештальт-терапии. В клиническом стационаре лучше всего идет работа с такими способами прерывания контакта как интроекция и ретрофлексия. Интроекция ( “ я должен делать очень много всего, но это не то, что я хочу”) и ретрофлексия ( “я не справляюсь и виноват, что не все мои родные счастливы”) являются одним из частых способов предъявления проблем именно при поступлении в клинику - “я у последней черты , пришел сдаваться - больше я не выдерживаю”. Кроме того, здесь есть предъявление себя, “Я” пациента, а значит есть и точка приложения психотерапевтических интервенций. Наиболее существенно то, что работа с этими механизмами может вестись с пациентами, а не клиентами. Суть специфики больницы - там лежат пациенты - бесплатные больные, пришедшие затем, чтобы их вылечили. Для гештальт-терапии нужен клиент - с собственной мотивацией, желанием что-то изменить, готовностью к принятию ответственности, с осознанием собственной роли в том, что с ним происходит - т.е. с некоторой собственной активностью, с готовностью к работе. Пациент же обладает некоторой собственной пассивностью, т.е. готовностью чтобы с ним работали (форма оплаты пациентского контракта - признание и соблюдение больничного режима, выполнение всех назначаемых процедур, ограничение своей свободы). Т.е. оплата пациентского контракта - зависимость в прямой пропорции. Деньги (оплата ) помогают процессу превращения пациента в клиента. Без денежной оплаты - в клинике - клиентами тоже становятся, но гораздо реже. И механизм проекции ( “все от меня чего-то хотят” ) является неким водоразделом между клиентской и пациентской позицией. С пациентами работа с проекциями вызывает особое, усиленное клиникой сопротивление. Культуральная специфика восприятия невроза как симуляции заставляет пациента постоянно доказывать близким, врачам и себе то, что он на самом деле серьезно болен. Нужны объективные доказательства болезни. И возврат проекции в этой ситуации, подрывает и без того зыбкий фундамент самооправдания пациентом своего нахождения в клинике. Работа же с конфлюенцией (“хоть с Вами здесь мне хорошо”) составляет неизбежный фон особенно на пациентской стадии. Таким образом, клиенты водятся и в клинике, но редко. Некоторые становятся такими в процессе работы. Но использование гештальт-терапии возможно и с пациентами, хотя и не в полном объеме.

Обратимся теперь к личности психотерапевта. Если мотивация пребывания пациента в клинике, в целом, понятна, то мотивация пребывания психотерапевта там же интригует. Частнопрактикующий психотерапевт имеет конечное число клиентов за некоторое количество долларов. Больничный психотерапевт имеет бесконечное число пациентов за некоторое количество центов. Итак, что же заставляет человека вести каждый день прием с утра до вечера, притом что стоимость каждой сессии оказывается гораздо меньше доллара? Ведь энергозатраты на каждую сессию очень велики. И если эта работа не оплачивается деньгами, то она оплачивается удовлетворением какой-то еще потребности терапевта. Должны же и у психотерапевта быть какие-то ресурсы, должно же и его что-то вдохновлять! Поверхностный анализ выявил пять вариантов мотивации для работы в клинике (конечно, всего их гораздо больше). Приведем название мотивации и одно из ее возможных влияний на работу.

1. Отбор платежеспособных клиентов для частной практики. Длинная череда неимущих пациентов иногда начинает вызывать глухое раздражение.

2. Лаборатория. “Я получаю здесь клиническую практику”. И кабинет превращается в полигон, где “хрустят нервы и рвутся сосуды”. Пациенту может очень повезти - он нарвется на удачную психотерапевтическую интервенцию. К сожалению, иногда бывают и неудачные...

3. Альтруизм. “Пусть я умру на этой работе и задаром, но хоть кому-то из страдающих в этом мире станет немножко лучше - и это значит моя жизнь была не напрасна”. Без комментариев.

4. Развлекуха. “Я тащусь с этого процесса”. Это так, если психотерапевт-мужчина работает с пациенткой на тему о невозможности достижения оргазма в дни зарплаты мужа, но эта мотивация, увы, не работает при работе с депрессиями или с горем.

5. Профессиональное самоутверждение. “Я работаю психотерапевтом в клинике неврозов!!!”. Гордо звучит в профессиональной тусовке. А так - не вдохновляет и силы не восстанавливает. Большое количество жаждущих записаться на прием пациентов вызывает тоскливое раздражение: “Куда вы все ломитесь? Я же не резиновый...”

Итак, из вышеизложенного можно заметить , что нормальных клиентов и психотерапевтов в таком специфическом учреждении как больничный стационар не встречается. Однако гештальт-терапия там возможна! Пусть не со всеми, не всегда и не всегда в полном объеме. И осознание и обозначение границ гештальт-терапии в клинике необходимо для их перспективной интеграции.