Олег Немиринский

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА.

Психотерапия изначально являлась занятием клиническим. Ситуация изменилась в 50-х - 60-х  годах, когда она стала рассматриваться как важное средство организации жизни. Такое видение психотерапии вытекало из нескольких предпосылок. Во-первых,  на фоне роста индивидуализма в послевоенном западном обществе психотерапия стала выполнять определенную социальную функцию, связанную с поддержанием индивидуальности  Теперь уже не только в трудах философов, но и в теоретических конструкциях сначала психоанализа, а затем, в полном объеме, экзистенциальных подходов в психотерапии, стало отражаться развивающееся гуманистическое мировоззрение, утверждающее идею свободы  личности, в том числе и от «насилия» общества. Практика психотерапии в значительной мере  стала практикой  «освобождения» личности. Во-вторых, (безусловно во взаимосвязи с предыдущим), психоанализ стал не только чрезвычайно распространенным терапевтическим подходом, но и отдельным культурным явлением и приобрел черты более или менее целостного мировоззрения. Третий ряд предпосылок связан в развитием экзистенциального подхода в психотерапии, который, в свою очередь, вышел за рамки первоначально клинических оснований психоанализа, делая акцент не на паре «норма -патология», а на свободе, выборе и ответственности человека за свою жизнь.
Психотерапия выплеснулась из пределов клиник. В США в каждом среднем по величине городе было по несколько «центров развития человеческого потенциала». Эти процессы отразились в известном лозунге «Психотерапия слишком хороша, чтобы доставаться только больным» (см. И. Польстер, М. Польстер, 1997).
Социальные изменения в нашей стране не могли не привести к воспроизведению экспансии психотерапии, хотя эта экспансия отличалась и отличается куда меньшим размахом. Тем не менее, «процесс пошел». Я за то, чтобы он шел и дальше, но, между нами, психотерапевтами, в этом процессе увеличивается риск того, что психотерапия отчасти приобретет черты религии. Занимаясь преподаванием гештальт-терапии, я часто слышал от обучающихся фразы типа «гештальт - это способ жизни».
Расширение круга влияния психотерапии естественно. Вместе с тем, оно не столь уж безопасно для тех, кто решил стать психотерапевтом и, тем более, клинически образованным психотерапевтом. Представление о бескрайних возможностях психотерапии, на мой взгляд, порой связано с «преморбидными особенностями» личности психотерапевта, а именно с ролью так называемой  нарцистической тенденции в профессиональном самоопределении .
В нашу профессию часто идут люди, с детства лелеющие неотрефлексированную мечту о возможности переделать («вылечить») другого. Эта в общем благородная мечта находит свое воплощение в занятиях психотерапией, где становится возможным реальное участие в изменении жизни другого человека. Беда в том, что порой представления психотерапевтов о собственных недирективности и партнерстве заслоняют повседневное видение меры своей власти и меры своего бессилия. А ведь вопрос о власти и бессилии - это не только один из основных вопросов профессионального самосознания терапевта, но и нечто имеющее особую важность именно по отношению к клинической реальности.
Дело в том, что  психотерапевт чувствует себя в терапевтической ситуации изначально более уверенно, чем клиент. Распределение власти неравномерно. Терапевтическая ситуация изначально несет в себе риск утраты целостности для клиента. (Это верно хотя бы потому, что клиенту постоянно грозит новый опыт, новые переживания, вовлеченность в непредсказуемые изменения.) Этот риск был бы больше, если бы клиент не мог реагировать с помощью известных клинических либо обыденных симптомов. Иначе говоря, клиент может восполнить недостаток власти в межличностной ситуации, реагируя не на психологическом уровне, то есть  соматически, либо не на уровне разума, то есть более или менее безумно.
То есть симптом - это отчаянный способ сохранения целостности. И это, безусловно, имеет отношение не только к терапевтической ситуации, но в еще большей степени к жизненной ситуации клиента.
Представление о клинической психотерапии, то есть о психотерапии, имеющей дело с болезненными симптомами, для меня связано, как это ни парадоксально, с пониманием того, что симптом нельзя «вылечить» в традиционном медицинском  смысле этого слова, так как симптом - это способ саморегуляции. Его нельзя рассматривать как внешнюю инфекцию, которую надо выгнать из организма; можно лишь помочь пациенту найти  другой способ саморегуляции, позволяющий полнее удовлетворять его жизненно важные потребности (Немиринский, 1999). Понимание симптома как саморегуляции - это признание поражения нарцистических амбиций терапевта. Поэтому первое, что должен научиться делать психотерапевт, обращающий свои взоры к клинической работе, - научиться переживать свое бессилие. Ни психотерапевт, ни клиент не властны над организмом клиента.
Хочу напомнить, что наиболее эффективным способом остановить развитие алкоголизма является «12-шаговая программа». Первый шаг в этой программе для страдающих алкоголизмом - признание своего бессилия перед болезнью. Это же является важнейшей частью тренинга для психологов, работающих с алкоголиками и наркоманами - умение переживать свое бессилие. Когда оба участника терапевтического процесса признали свое бессилие, тогда возможно движение. И, несмотря на правильный пафос утверждений о том, что алкоголизм или наркомания - это болезнь всей личности, тем не менее это болезнь, и первый период работы (по крайней мере, первые три месяца) - это, в первую очередь, работа с тягой .
Итак, надо не только поздороваться с симптомом, но и начать с ним разговаривать. Чтобы начать разговаривать, надо понимать его язык, язык организма. Это не просто, но и не так сложно, как порой кажется.
Дело в том, что симптом - не только противостояние терапевту (а до терапевта - значимым другим людям в окружении клиента). Симптом еще и подсказка терапевту, подсказка о том, чем занят организм клиента, что угрожает его целостности. Когда терапевт видит симптом, в особенности если речь идет о психосоматическом или невротическом симптоме, терапевту не нужно гадать о том, какое противоречие в жизнедеятельности клиента является наиболее актуальным для его (клиента) развития и, одновременно, в наибольшей степени угрожающим его целостности.
С точки зрения гештальт-терапии симптом - это застывшая форма существования противоречия, противоречия между двумя потребностями, которые субъективно не могут сосуществовать друг  с другом. От этого тезиса один шаг до следующей идеи: наиболее актуальным для развития клиента является именно то противоречие, которое «застыло» в актуальной симптоматике. 
(Видимо, имеет смысл разделять хроническую симптоматику, связанную с «застарелыми» проблемами клиента, и актуальную симптоматику, имеющую отношение к последнему временному отрезку жизни клиента).
Как выяснить, какое противоречие «отвечает» за симптом?
Основная тактическая линия гештальт-терапии в ответе на этот вопрос состоит в том, что симптом должен выйти на границу контакта. Когда он находится на границе контакта, мы можем найти ответ на этот вопрос, потому что ответ будет связан не с теми или иными теоретическими конструкциями, а с очевидностью происходящего взаимодействия этого клиента со средой (Немиринский, 1997).
(Например, у одного из участников терапевтической группы возникает кардиалгическая симптоматика. Ведущий практически исследует, при взаимодействии с кем из участников группы боль становится сильнее, что происходит в этом межличностном пространстве, то есть с чем сталкивается  клиент на психологическом уровне в тот момент, когда он реагирует симптомом).
Но! Психотерапевт не сможет реализовать эту тактическую линию, если стратегически  он не научится вести диалог с организмом человека. Это умение вести диалог с клиентом не только на уровне его проблем и переживаний, но и на уровне его организма, является очень важной составной частью профессионализма в клинической психотерапии.
Для пояснения этого я хотел бы сделать одно отступление.
В конце 1969 года Фридрих Перлз говорил о вступлении расширяющей свое влияние психотерапии в опасную фазу «включателей». «Включение немедленного лечения, немедленной радости, немедленного сенсорного осознавания. Это - фаза шарлатанов, которые думают, что если Вы осуществили «прорыв», то Вы излечены, безотносительно к условиям роста, к реальному потенциалу» (Perls, 1969). Нам спустя 30 лет полезно иногда вспомнить это предостережение не только потому, что фазу увлечения технологически оснащенным «включательством» отечественная психотерапия пережила совсем недавно, но и потому, что и в русле «гештальта» (заметьте, часто употребляемого без сопутствующего слова «терапия») многим коллегам свойственно  умиление от «включения переживания» и трогательная вера в то, что соблюдение заповедей экзистенциально-гуманистического подхода освободит пациентов не только от «проблем», но и от симптомов.
Здесь я хотел бы сослаться на интересную статью Ирины Захарян, которая опубликована в этом сборнике. Автор этой статьи пишет, что когда  терапевт пытается работать с симптомом путем освобождения переживания (я бы сказал, когда терапевт считает связь между уровнем личностной проблемы  и  уровнем симптома однозначной), то он попадает в ловушку. Когда терапевт верит в то, что освобождение какого-то конкретного переживания приведет к излечению, то, как правило, этого излечения не происходит.
Я могу вам предложить классификацию подобных «обломов». Когда мы вовлекаемся в борьбу с симптомом, возможны три исхода. 
1.	 Клиент покидает терапевта, с гордостью (обидой, раздражением) унося свой симптом.
2.	Клиент «сдает» свой симптом и формирует другой, эквивалентный симптом. «Подлое бессознательное» обхитрило терапевта.
3.	 Терапевт победил «подлое бессознательное», и симптом разрушен. На его месте возникает контрсимптом.
	Так вот, Ирина Захарян приводит в своей статье прекрасную иллюстрацию. Ее пациентка, девочка 12 лет, страдает двумя психосоматическими симптомами - кардиалгией и головной болью, причем эти симптомы актуализируются попеременно. В терапевтической ситуации уходит один симптом, - появляется другой; уходит другой, - появляется первый. Так как эти симптомы «двигаются» в ходе сессии, становится понятней их связь с переживаниями. Как это часто бывает, кардиалгия связана с противоречивостью в  переживании близости, а апоневротическая головная боль - с противоречивостью в переживании отвержения.
Попробуем подытожить, что означает «вести диалог с организмом». Во-первых, это означает предварительное прояснение того, как организм разговаривает и спорит сам с собой (это включает и прояснение возможной контрсимптоматической пары), во-вторых, это означает прояснение того, какое противоречие является аналогом  «спора симптомов»
	Следующий вопрос - как быть с выявленным противоречием?
	Здесь, на мой взгляд лежит водораздел между собственно психотерапией и консультированием. Для  консультанта естественно обращение к разуму клиента, мол, посмотрите, Вы здесь противоречите себе... Психотерапевт может работать на уровне консультирования (иногда начальный отрезок работы с клиентом и не предполагает другого), но он знает, что обращение к разуму, как правило, не приводит к разрешению противоречия. По большому счету это разрешение возможно лишь как проживание. Отсюда следует важнейший принцип работы психотерапевта: психотерапевт поддерживает обе противоречивые тенденции.  
Этот принцип технически по-разному реализуется в двух ситуациях. Одна ситуация: клиент проявляет то одну, то другую из двух противоречивых тенденций. Забота терапевта связана с тем, чтобы обе эти тенденции могли найти как можно более полное выражение.  Клиент может быть в одном отрезке работы сосредоточен на тенденции к отвержению и автономии, а в другой - на тенденции к сближению и принадлежности. Для терапевта важно дать ему возможность прожить и то, и другое. Другая ситуация: клиент ведет себя парадоксально, стремясь достичь и того, и другого одновременно. Терапевт поддерживает и усиливает его противоречивость.
Строго говоря, разделение этих двух   ситуаций несколько условно. Если речь идет об актуально-доминирующем противоречии, связанном с симптомом, то в этом контексте бытия клиент всегда противоречив.
Мне вспоминается одна давняя клиентка, у которой отмечались хронические боли в спине. Через некоторое время в фокусе работы с ней оказалась дилемма «опираться на других - опираться на себя». У нее наблюдалось выраженное контрзависимое поведение (поведение, мотивированное избеганием близости  из страха зависимости), она пыталась контролировать всех вокруг себя, включая, конечно же, терапевта. Одновременно она искренне тосковала о «невозможности полного доверия» и близости.  Она не могла жизнерадостно не доверять (ее недоверие сопровождалось горькими переживаниями) и с легкостью доверять (возможность доверия пугала и отталкивала ее). В ходе  терапии она  медленно ослабляла контроль. Как-то она высказала мечту о том, чтобы можно было так опереться на меня, чтобы ПОЛНОСТЬЮ расслабиться, и тут же выразила опасение, что «растечется», потеряет опору, развалится. Я поддерживал как ее стремление опираться на меня, так и стремление опираться на себя. Мне было очевидно, что одна способность усиливает другую, с виду противоположную. То, что происходило в терапии,  можно было назвать  раскручиванием маятника. Это была работа, связанная с развитием гибкости позвоночника, как в телесном, так и в психологическом плане.
Если исходить из  того, что симптом - это парадокс, застывшее противоречие, то задача терапевта (по крайней мере, в случае наличия симптоматики) всегда включает раскручивание маятника противоречий и, в широком смысле слова, развитие «гибкости позвоночника».
И теперь мне осталось сделать еще одно дополнение. Эта вся работа невозможна как набор техник; она осуществляется внутри терапевтических отношений. Если мы вернемся к первому примеру, который я взял из статьи Ирины Захарян с перемежающейся симптоматикой, за которой стоят нереализованные потребности в сближении и в отвержении, то как возможно излечение? Еще один   контекст ответа на этот вопрос не будет нов: в отношениях с терапевтом клиент может реализовать обе эти тенденции, обретая  свободу и способность отвергать и свободу и способность быть ближе. Также и в последнем клиническом примере длительная история отношений клиента с терапевтом была наполнена этими движениями то в одну, то в другую сторону, что и привело в конечном счете к снижению интенсивности симптоматики и завершению терапии.
В заключение я хотел бы кратко резюмировать некоторые положения, представляющиеся мне важными при работе гештальт-терапевта с клиентами, страдающими клиническими симптомами.
Итак, теоретические установки, лежащие в основе стратегии работы:
1.	Уважение к симптому как способу саморегуляции.  Умение «разговаривать с организмом».
2.	Внимание к вопросам власти и бессилия как в жизненной ситуации клиента, так и в терапевтической ситуации. Умение переживать свое бессилие
3.	Признание терапевтических отношений важнейшим фактором терапевтического изменения.
Тактические принципы:
1.	Понимание противоречивости клиента и выявление актуально-доминирующего противоречия.
2.	Предоставление симптому возможности выхода на границу контакта.
3.	Поддержание противоречивых тенденций в поведении и переживаниях клиента
Литература.
1.	Немиринский О.В. Гештальт-терапия психосоматических расстройств. - Московский психотерапевтический журнал, 1997, №1, с. 84 - 91.
2.	Немиринский О.В. Принципы применения гештальт-терапии в клинической практике. - В сб.: Гештальт - 98, М., Московский Гештальт Институт, 1999.
3.	И. Польстер, М. Польстер. Интегрированная гештальт-терапия. М., «Класс», 1997.
4.	Perls F. S. Gestalt Therapy Verbatim. Moab, Utah: Real People Press, 1969.